Oculus

Operatiile de chirurgie refractiva sunt optionale, pacientul nu e obligat sa le realizeze, de aceea e foarte importanta MOTIVATIA lui pentru acest tip de chirurgie.

Pacientul trebuie sa stie riscurile unei astfel de operatii, rezultatele posibile si limitele ei.

Toate acestea trebuie discutate cu medicul oftalmolog SPECIALIST IN CHIRURGIE REFRACTIVA, CU EXPERIENTA IMPORTANTA IN ACEST DOMENIU; specialistul ii va explica pacientului, pe intelesul lui, toate informatiile legate de actul operator si rezultatele acestuia, in cadrul unui consult complex inaintea programarii la operatie.

Tot cu aceasta ocazie, oftalmologul ii va explica si tipurile de operatii, si ii va recomanda cea mai potrivita metoda operatorie in cazul lui.

TEHNICI OPERATORII

Tehnicile de chirurgie refractiva se impart in doua mari categorii, si anume:

• Operatii cu Laserul Excimer
• Implantarea de lentile intraoculare in scop refractiv, acestea avand doua sub-categorii:
  • lentile implantate pe ochi fac (care pastreaza cristalinul natural si, implicit, acomodatia)
  • lentile implantate pe ochi afac (dupa extractia prin emulsificare a cristalinului natural al pacientului - in acest caz, se pierde acomodatia)

 

La recomandarea uneia sau alteia din aceste metode, oftalmologul CU EXPERIENTA IN CHIRURGIE REFRACTIVA va tine cont de:

• tipul viciului de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism, presbiopie)
• valoarea dioptriei
• varsta, ocupatia si profilul psihologic al pacientului
• anumite masuratori speciale: grosimea corneei (pahimetrie), adancimea camerei anterioare, biometrie, topografie corneana si aberometrie oculara.

 

1. Operatiile cu Laserul Excimer

In functie de marimea viciului de refractie (numar de dioptrii) si a grosimii corneei, exista mai multe metode de tratament: cu Laserul Excimer: keratectomie fotorefractiva (PRK), “laser in situ keratomileusis” (LASIK) si "laser assisted subepithelial keractectomy" (LASEK).

Alegerea metodei e decisa de chirurgul oftalmolog, care tine cont de anatomia si masuratorile ochiului pacientului.

a. In tehnica PRK si LASEK, aplicarea spotului Laser se face direct pe suprafata corneei, dupa dezepitelizarea acesteia;

• principiul se bazeaza pe indepartarea mecanica a epiteliului cornean, urmata de aplicarea spotului Laser;
• spotul Laser subtiaza cornea proportional cu numarul de dioptrii care trebuie corectat, nedepasind 5-10% din grosimea corneei (maxim 160 microni, grosimea a 2-3 fire de par uman), fara a slabi rezistenta acesteia
• tratamentul remodeleaza curbura corneei, corectand astfel dioptriile
• operatia se realizeaza la ambii ochi in aceeasi sedinta, sub anestezie doar cu picaturi si dureaza 7-8 minute per ochi
• la terminarea interventiei se aplica o lentila de contact de protectie, care va fi tinuta 4-5 zile, pana la epitelizarea corneei; aceasta ajuta la limitarea simptomatologiei postoperatorii (durere, lacrimare, fotofobie)

 

Avantajul acestor metode e dat de lipsa de sectionare a corneei si de posibilitatea aplicarii lor si pe cornee mai subtire, intre 480 si 500 microni.

Dezavantajul e dat de dezepitelizarea corneei, cu simptome mai neplacute in primele zile dupa operatie (fotofobie, jena oculara, lacrimare) si recuperarea functionala si stabilizarea vederii mai lenta (2-4 saptamani). Aceste dezavantaje sunt mai evidente in cazul Lasek-ului, deoarece vindecarea locala e mult mai lenta.

b. In tehnica LASIK, se realizeaza mai intai un volet ("capacel") cornean cu grosimea ideala de aprox.100 microni, care e ridicat provizoriu, apoi se aplica spotul Laser, dupa care voletul cornean se asaza in pozitia initiala, "acoperind" astfel zona pe care s-a aplicat laserul. Nu necesita lentila de contact terapeutica postoperatorie, nici pansament.

© Eyemaginations, Inc.

Avantajul acestui "capacel" este ca nu necesita dezepitelizare, ceea ce inseamna lipsa durerii, lacrimarii si fotofobiei postoperator, precum si o recuperare si vindecare mai rapida (cateva zile).

Dezavantajele LASIK sunt posibilele complicatii legate de efectuarea voletului (pentru chirurgi mai putin experimentati) si alipirea lui in primele 24 de ore postoperator, precum si de limitarea aplicarii acestei tehnici pe cornee mai subtire de 500 microni.

Voletul cornean se poate efectua cu un aparat computerizat, numit microkeratom, sau cu laserul (femtosecondlaser - tehnica iLasik).

La nivel mondial, tehnica iLasik nu si-a dovedit superioritatea fata de microkeratom, deoarece este o procedura mai greu de suportat, dureroasa, necesitand mutarea pacientului in timpul operatiei la doua aparate diferite, prelungind astfel timpul operator si stresul pacientului. De asemenea femtosecondlaserul, aparut relativ recent pe piata mondiala, nu a trecut inca proba timpului, in comparatie cu microkeratoamele, care, in decursul a 25 de ani, au fost permanent imbunatatite si perfectionate.

© Eyemaginations, Inc.

Operatia Lasik se efectueaza sub anestezie locala, doar cu picaturi, la ambii ochi in aceeasi sedinta, durand 10-12 minute per ochi si nu necesita aplicarea unei lentile de contact protectoare.

© Eyemaginations, Inc.

Vederea se recupereaza inca din prima zi postoperator, pacientul putand vedea bine fara ochelari chiar la scurt timp dupa operatie, dar o stabilitate completa a refractiei se realizeaza cam la trei - patru luni.

© Eyemaginations, Inc.

Experienta internationala, in general, si a Clinicii Oculus, in special (experienta de peste 12 ani), ne-au facut sa stabilim indicatiile tratamentului cu Laser Excimer in urmatoarele limite:

• miopie pana la 6-7 dioptrii, functie si de grosimea corneei
• hipermetropie pana la 2-3 dioptrii
• astigmatism pana la 3 dioptrii

 

Peste aceste valori, NU recomandam Laser Excimer, indiferent de grosimea corneei si metoda aleasa, recomandam implantare de lentile refractive.

Pahimetria este, de asemenea, un factor decisiv in alegerea tehnicii operatorii Excimer:

• sub 480-500 microni contraindica operatia cu Laser Excimer, indiferent de metoda;
• la o pahimetrie de 480-500 microni, clinica Oculus recomanda tratament excimer NUMAI la miopii mici, de 2-3 dioptrii, si DOAR o tehnica de suprafata (PRK sau Lasek);
• la o pahimetrie de peste 500 microni recomandam tehnica Lasik, functie si de valoarea miopiei.

 

Daca nu se respecta aceste limite date de pahimetrie, poate apare, in timp, o complicatie redutabila: ectazia corneana - deformarea neregulata a corneei, datorita scaderii rezistentei ei, prin subtierea exagerata. Vederea scade foarte mult, in final putand ajunge la necesitatea unui transplant de cornee.

Tehnica operatorie imbina tehnologia inalta (precizia si acuratetea Laserului Excimer de ultima generatie) cu talentul chirurgului (bazat pe tehnica microchirurgicala, instruire si experienta)

LASERUL EXCIMER

Dezvoltarea echipamentelor laser a revolutionat tratarea bolilor oculare; Laserul Excimer este cel mai modern echipament pentru tratarea anumitor vicii de refractie.

• Laserul Excimer emite pulsuri de inalta energie in ultraviolet; spotul laser focalizat, uniform si concentrat are o lungime de unda de 193 nm, potrivita pentru realizarea unei ablatii pe suprafata corneei (corneea este subtiata), dar fara sa penetreze sub cornee (nu afecteaza tesuturile interne ale ochiului).
• Subtierea corneei are loc controlat in secvente repetate de 12 nanosecunde, cu o precizie de 0.25 microni, iar suprafata corectata rezultata este neteda; tesutul dizlocat este vaporizat si evacuat prin absorbtie.
• Toate procedurile sunt complet computerizate, dupa modele matematice specifice fiecarui defect de refractie si adaptate ochiului fiecarui pacient. Aplicatia laser este personalizata, in functie de topografia si aberometria pacientului (wavefront technology).
• Razele laser numite si “lumina rece” au o distributie gausiana, iar prin scanare ele evita supraincalzirea corneei, inoportuna prin efectele sale (cicatrici sau defecte ireversibile)

In Clinica Oculus se opereaza cu laserul excimer ZEISS MEL 80, impreuna cu sistemul CRS-Master (topograf cornean si aberometru), inca din anul 2007, acumulandu-se o mare experienta cu aceste aparate. Softurile au fost permanent actualizate, iar in anul 2010, Oculus a achizitionat un nou Laser ZEISS MEL 80, cu ultima generatie de softuri. Combinatia cu sistemul CRS-Master permite un tratament personalizat, in functie de forma corneei fiecarui pacient - tratament asferic si aberometric (tratamentul aberatiilor oculare - wavefront technology).

2. Implantarea de lentile refractive intraoculare, pe ochi fac (ochi care are pastrat cristalinul propriu)

• lentile pentru miopie (implante negative)
• lentile pentru hipermetropie (implante pozitive),
• lentile pentru astigmatism, torice (implante torice).

© Eyemaginations, Inc.

Acestea se asaza in camera anterioara (intre cornee si pupila) si, intrucat pastreaza cristalinul propriu, pastreaza si acomodatia, lucru foarte important la pacientii pana in varsta presbita – 40-45 de ani, deoarece acomodatia le permite sa vada si la distanta si la aproape fara ochelari.

Operatiile de implantare de lentile refractive se efectueaza cu anestezie locala (injectii sau numai picaturi), ambulator, printr-o microincizie de 2,2-3mm, ce nu trebuie suturata, cu vindecare foarte rapida. Lentila intraoculara foldabila (din silicon) se introduce in spatiul dintre cornee si iris ("culoarea" ochiului), fiind fixata de acesta in doua puncte, diametral opuse. Nu se atinge unghiul ochiului, nici cristalinul, nici corneea, acestea trebuind protejate in cursul operatiei si dupa aceea.

In cazul lentilelor torice (care corecteaza si astigmatismul), inainte de inceperea operatiei, se marcheaza axul astigmatismului, pe care va fi pozitionata lentila refractiva.

Pe langa acest tip de lentile refractive cu fixare de iris, exista si lentile refractive, tot de camera anterioara, dar cu fixare in unghiul dintre iris si cornee, cu rezultate postoperatorii la fel de bune ca si in cazul primelor.

Dupa implantarea de lentile refractive, vederea este foarte buna si stabila inca din primele 1-2 zile postoperator, pacientul putandu-se integra in viata sociala si profesionala la cateva zile dupa operatie.

Clinica Oculus are o experienta de peste 12 ani in implantarea lentilelor refractive de camera anterioara.

Avantajele acestei tehnici, in comparatie cu metodele Laser:

• acopera toata gama de vicii de refractie, inclusiv miopii fortissime si astigmatisme foarte mari
• este o operatie reversibila, nefiind afectate ireversibil structurile ochiului
• predictibilitate si stabilitate foarte buna a refractiei postoperatorii, inclusiv pe termen lung

 

Dezavantajele si limitele lentilelor refractive pe ochi fac:

• necesita o valoare a profunzimii camerei anterioare de peste 3,2 mm, sub aceasta valoare fiind contraindicata
• poate afecta, in cazuri foarte rare, in timp indelungat, numarul si calitatea celulelor endoteliale corneene
• este o operatie intraoculara, nu doar la suprafata ochiului, nefiind astfel grevata de riscurile tuturor operatiilor intraoculare: infectie, inflamatie, hipertonie tranzitorie.

 

3. Extractia cristalinului natural, cu implantarea de lentile (cristaline artificiale). Operatia se mai numeste "Schimbarea refractiva a cristalinului".

Aceste lentile sunt numite de camera posterioara, ele se pozitioneaza in spatele irisului, in locul cristalinului natural, dupa extractia acestuia. Deoarece se renunta la cristalinul natural, prin aceasta operatie se pierde si acomodatia pe care acesta o realiza - de aceea, aceasta metoda se recomanda cu precadere dupa varsta presbita (dupa 40-45 ani), cand, oricum, in mod fiziologic incepe sa scada acomodatia.

Lentilele de camera posterioara pot fi monofocale si multifocale, asferice sau torice.

Dupa implantarea unui cristalin monofocal asferic, pacientul nu va mai avea nevoie de ochelari la distanta, trebuind sa poarte doar de aproape, sau invers, nu va mai purta la aproape, dar va purta de distanta.

Dupa implantarea unui cristalin multifocal asferic, pacientul nu va mai avea nevoie de ochelari, in principiu, nici de distanta, nici de aproape.

Cristalinele torice (mono- sau multifocale) corecteaza astigmatismul preoperator, daca e cazul.

Tehnica chirurgicala consta intr-o microincizie de 1,6-2,2 mm, urmata de extractia cristalinului natural prin facoaspiratie, urmata de implantarea unei lentile (cristalin artificial) foldabile, cu dioptrii corespunzatoare viciului de refractie pre-existent. Operatia se efectueaza sub anestezia  locala, doar cu picaturi, fara injectie si dureaza aprox. 10 minute.

Avantajele acestei metode, comparativ cu metodele Laser:

• acopera o gama foarte larga de vicii de refractie, inclusiv astigmatismele mari
• in general nu are contraindicatii la pacienti peste varsta presbita - nu e limitata de anumite valori ale pahimetriei, adancimii camerei anterioare, sau modificari morfologice ale globului ocular
• prin lentilele multifocale, aceasta metoda corecteaza si presbiopia
• predictibilitate si stabilitate a refractiei postoperatorii foarte bune, inclusiv pe termen lung

 

Dezavantajele schimbarii refractive a cristalinului:

• ca si operatia cu Laserul Excimer, si aceasta este o metoda ireversibila, care afecteaza structurile ochiului in mod ireversibil - respectiv, elimina cristalinul natural, cu pierderea completa si ireversibila a acomodatiei - lucru care o face recomandabila numai dupa varsta presbita (40 ani)
• este o operatie intraoculara, cu riscurile aferente acestora: infectie, inflamatie, hipertonie tranzitorie
• prin emulsificarea cristalinului, capsula posterioara a acestuia se poate opacifia in timp, dand "Sindromul de opacifiere a capsulei posterioare" (5-15% din cazuri), care se manifesta prin scaderea vederii si care necesita un tratament cu Laserul Yag, numit Capsulotomie.